1. Na aplicação do Processo de Enfermagem relacionado aos antimicrobianos e antibacterianos, a infecção pelo Clostridium difficile precisa ser fortemente considerada.
Deste modo, o Diagnóstico de Enfermagem Risco de Infecção, o Resultado de Enfermagem Controle Riscos: Processo Infeccioso e Intervenção de Enfermagem Controle de Infecção podem ser definidos pelo/a enfermeiro/a. Explique:
A- Quais classes de antimicrobianos (no mínimo três) poderiam contribuir para o diagnóstico de enfermagem acima e consequentemente o resultado e intervenções de enfermagem? Para cada classe, cite dois antimicrobianos.
R:
Glicopeptídeos: Vancomicina e Teicoplanina;
Lincosamidas: Clindamicina e Lincomicina;
Quinolonas: Ciprofloxacina e Levofloxacina;
Penicilina: Ampicilina e Amoxicilina.
B- Explique o porquê deste Risco de Infecção, e pelo menos três fatores que juntamente com o a
ntimicrobiano contribuem para o Risco de Infecção?
R:
O uso irracional e inapropriado, a administração de doses inadequadas, tempo de tratamento inadequado ou a interrupção da antibióticoterapia antes do tempo indicado e uso sem indicação terapêutica comprovada de um antimicrobiano para um processo de infecção bacteriana específica, além de outros fatores, podem levar a ocorrência de resistência bacteriana.
Este processo desencadeia diversas consequências negativas ao paciente, como por exemplo, retardo no início da terapia adequada com um medicamento que seja efetivo contra aquele agente bacteriano, aumento do uso de fármacos desnecessários por não possuírem efetividade contra as bactérias em questão, uso de uma terapia farmacológica inadequada e, em destaque, o aumento do risco de infecções cruzadas.
O Clostridium difficile é um importante agente causador de intercorrências gastrointestinais quando associados ao uso de antimicrobianos e tem se tornado cada vez mais frequente, além de elevar os índices de mortalidade por complicações diarreicas. Os pacientes institucionalizados possuem maior risco de infecção por apresentarem mais portas de entradas para contaminação, e quando estão sob antibioticoperapia tornam-se mais vulneráveis a infecção por C. difficile pois a forma de transmissão é via oral-fecal e os esporos resistem em ambientes e superfícies (por exemplo os leitos e mesas de cabeceira) por longos períodos, além de serem resistentes à desinfetantes comerciais. Os esporos são resistentes à acidez gastrointestinal de seu hospedeiro e alguns antibióticos alteram o equilíbrio da biota intestinal, por essa razão, a colonização desses esporos na mucosa intestinal se torna facilitada, resultando em um processo inflamatório intenso, impedindo, inclusive, a absorção de nutrientes.
Devido à essa intercorrência de resistência bacteriana, o agente acaba por se tornar mais virulento, e as bactérias que se tornam resistentes podem, ainda, acometer (por contato direto ou indireto) indivíduos que nunca foram antes infectados por esse agente, resultando em complicações a outros pacientes, principalmente dentro das instituições hospitalares.
Apesar de o principal fator que desencadeia esse processo ser a exposição aos antimicrobianos, outros fatores também contribuem para o surgimento dessa intercorrência, sendo alguns deles os pacientes imunossuprimidos, a idade avançada, presença de comorbidades, e cirurgias do trato gastrointestinal.
C- Cite e explique duas atividades de enfermagem relacionadas à Intervenção Controle de Infecção que poderiam ser implementadas pelo/a enfermeiro/a durante o uso dos antimicrobianos relacionados ao Risco de Infecção.
R:
-> Realizar rigorosamente a lavagem das mãos, tendo em mente que a disseminação de infecções bacterianas podem acontecer devido à falta de higiene das mãos. A ausência da higiene correta transforma as mãos do profissional em um objeto de transmissão da bactéria de um paciente infectado para um paciente livre dessa infecção.
-> Higienizar o mobiliário do paciente por meio de água e clorexidina degermante para prevenir ou amenizar a ocorrência das infecções cruzadas dentro da instituição.
2. Os antimicrobianos aminoglicosídeos
São medicamentos ainda muito utilizados em decorrência de sua efetividade. No entanto, as reações adversas decorrentes também tem sido fortemente evidenciadas. Assim, faço as seguintes perguntas:
A) Explique como ocorre a nefrotoxicidade desencadeada por estes medicamentos. Cite e explique pelo menos dois fatores que podem contribuir para a nefrotoxicidade. E por fim, como o/a enfermeiro/a poderá atuar em relação a esta reação adversa (no mínimo cinco atividades ESPECÍFICAS)
R:
A nefrotoxicidade é um processo geralmente reversível, que é dependente da dose administrada e da duração do tratamento. O mecanismo pelo qual os aminoglicosídeos provocam os danos renais é parecido com o mecanismo de ação do medicamento sob a parede da célula bacteriana. Acontece que o fármaco é absorvido nos túbulos renais proximais, por meio de um receptor específico presente na membrana apical dos túbulos, conhecido como megalina. Quando o medicamento está ligado a esse receptor, forma-se o complexo chamado de aminoglicosídeo-megalina que se une ao lisossoma no interior das células. Esse complexo deposita-se gradualmente dentro das células ocasionando um acúmulo dessa substância, o que provoca alterações morfológicas e danos à célula, aumentando a permeabilidade da MP e consequente edema, seguida de lise celular, acarretando em necrose dos túbulos renais (OLIOTA et. al, 2018; RIBEIRO, 2017).
Um dos fatores que contribuem para o surgimento da nefrotoxicidade é a idade avançada. Naturalmente a pessoa idosa tem as funções fisiológicas normais corporais alteradas ou diminuídas; esse processo ocorre em todos os tecidos e órgãos, incluindo o sistema renal. Os rins se tornam mais sensíveis quando acometidos por fatores estressores, como no caso dos aminoglicosídeos, e como a recuperação das lesões provocadas nesse processo fica comprometida, o risco de nefrotoxicidade se torna maior, podendo acarretar em danos mais severos (LONGRAS, 2016).
Pacientes que possuem a função renal comprometida, como por exemplo os portadores de insuficiência renal, correm o maior risco de desenvolverem nefrotoxicidade associada aos aminoglicosídeos. Isso ocorre porque cerca de 90% do fármaco é excretado na urina, ou seja, passa pelo processo de filtração glomerular. Por essa razão, existe uma grande possibilidade de que ocorra o acúmulo do medicamento, ocasionando a nefrotoxicidade (RIBEIRO, 2017).
Atividades do enfermeiro:
-> Realizar o monitoramento do estado hidroeletrolítico;
-> Monitorar hidratação do paciente por meio da verificação de mucosas, presença de edemas;
-> Atentar-se para hipovolemia por meio do fluxo urinário;
-> Evitar administrar outro fármaco nefrotóxico concomitantemente com o aminoglicosídeo;
-> Aumentar a ingesta de líquidos, distribuídos ao longo do dia.
B) Explique como ocorre a ototoxicidade desencadeada por estes medicamentos. Cite e explique pelo menos um fator que pode contribuir para a ototoxicidade. E por fim, como o/a enfermeiro/a poderá atuar em relação a esta reação adversa (no mínimo duas atividades ESPECÍFICAS).
R:
O efeito ototoxico decorrente do uso de aminoglicosídeos pode resultar em danos na cóclea ou no vestíbulo, em função de que o fármaco tem a possibilidade de fi
car acumulado tanto na perilinfa quanto na endolinfa dos ouvidos. A ototoxicidade provoca lesão no VIII par de nervos cranianos, sendo um dano irreversível, na maioria das vezes. O medicamento afeta as células ciliadas da cóclea, provocando danos a ela, e quanto mais frequente for o uso do fármaco, mais esses danos progridem podendo levar até mesmo a surdez. A lesão na cóclea afeta a audição, provocando zumbido ou mesmo a perca auditiva, enquanto que a lesão no vestíbulo acarreta em tonturas, perda do equilíbrio e vertigem incapacitante. Quando a toxicidade é vestibular o paciente apresenta sintomas de náuseas, vômitos e desequilíbrio, ocasionando risco de queda .
Um exemplo de fator que contribui para o risco de toxicidade coclear é a predisposição genética dos indivíduos que possuem uma alteração genética do RNA no gene mitocondrial 12S .
Atividades do enfermeiro:
-> Evitar mudanças abruptas de decúbito, que piorem os sintomas de vertigem e desequilíbrio;
-> Verificar o equilíbrio do paciente enquanto caminha e enquanto fica parado em pé.
3. Acerca da Anfotericina B
A) Justifique o porquê do monitoramento dos eletrólitos do paciente.
R:
É importante monitorar o equilíbrio eletrolítico do paciente, afim de investigar como está seu funcionamento renal, uma vez que alguns eletrólitos, como o cálcio e o magnésio são reabsorvidos pelo processo de filtragem tubular. Isso porque a anfotericina B possui um efeito nefrotóxico, que danifica os túbulos renais e diminui a taxa de filtragem, ocasionando altas concentrações de eletrólitos que dificultam a reabsorção de água nos ductos coletores, provocando a poliúria e acarretando em danos renais. As intercorrências renais decorrentes do uso de Amb promovem os seguintes sinais: desequilíbrio ácido-base (acidose tubular renal), hipocalemia, poliúria, perda de magnésio e de sódio.
B) Justifique o porquê do monitoramento da função hematológica do paciente.
R:
Estar atento à função hematológica é necessário devido à ação da Amb, de inibição da síntese de eritropoietina concomitante com a lise das células eritropoieticas em processo de amadurecimento, provocando assim, uma redução dos eritrócitos, podendo levar o paciente a desenvolver anemia normocítica e normocrômica.
C) Como explicar a nefrotoxicidade da anfotericina B?
R:
O mecanismo nefrotóxico da anfotericina B é dose-dependente, além de ser dependente, também, do tempo de duração da terapia farmacológica. A anfotericina B (Amb) provoca vasoconstrição renal, especificamente das arteríolas aferentes em função do feedback tubuloglomerular, provocando queda do fluxo sanguíneo dos rins, redução na taxa de filtragem glomerular e acréscimo dos níveis de creatinina e ureia. Também possui mecanismo de ação tóxico sob as células epiteliais dos rins, ocasionando hipóxia, isquemia renal e apoptose ou necrose celular .
D) Quais os cuidados em relação à administração de anfotericina B por via endovenosa, considerando as 3 formulações – observar dose, frequência, incompatibilidades e compatibilidades (uma de cada), velocidade e tempo de infusão, risco de flebite, reações infusionais.
R:
As variações de formulação da Anfotericina B não devem ser substituídas umas pelas outras pois estas possuem formas de administração (tempo de infusão) e doses diferentes.
AmBisome: administrada via EV. Deve ser reconstituída com 12 mL de água PPI a 50 mg de Amb, tornando-se em uma concentração de 4mg/mL, diluída em 5% de dextrose, formando a concentração final: 1-2mg/mL. Dose usual 3 mg/kg/dia. Deve ser administrada com tempo de infusão de 1 a 2 horas. Incompatível com Diazepam e compatível com soro glicosado. Durante a infusão o paciente pode relatar algia e sensação de aperto no peito. Ajustar a dose em pacientes com insuficiência renal, lavar o acesso venoso antes da administração com SG 5% e não misturar com outros medicamentos devido à diversas incompatibilidades.
Abelcet: administrada via EV. Diluída em 5% de SG. Dose usual 1-5 mg/kg/dia 1 vez ao dia. Deve ser agitada até que haja total redispersão. O tempo de infusão deve respeitar 2,5 mg/Kg/h. Incompatível com Ampicilina e compatível com soro glicosado. Não deve ser diluído em SF, observar o ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal, lavar o acesso venoso com SG 5% antes de administrar o medicamento e agitar a bolsa a cada 2 horas, no caso de ultrapassar o tempo de infusão de 2 horas.
Anforicin B: administrada via EV. Diluída em 10 ml de água PPI a 50 mg de Amb. Dose usual de 1,5 mg/Kg/dia, com tempo de infusão de 2 a 6 horas. Incompatível com dexametasona e compatível com soro glicosado. Possui risco de flebite e risco de colapso cardiovascular, além de que o paciente pode apresentar arritmia durante a infusão, por essa razão deve ser administrado lentamente. Cerca de 1 a 3 horas após a infusão o paciente pode apresentar reações imediatas, como: cefaleia, hipotensão, náuseas e êmese.
Todas as formulações podem gerar reações locais como eritema, dor e inflamação no local de infusão, por essa razão, é preciso inspecionar o local e monitorar os sinais de flebite e infiltração.
Referências:
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