2.1 ANATOMIA DO SISTEMA REPRODUTOR MASCULINO
A estrutura do sistema genital masculino incluem: genitália externa, constituída pelos testículos, epidídimo, escroto, pênis, genitália interna constituída pelo ducto deferente, ducto ejaculatório e partes prostáticas e membrana da uretra, glândulas seminais e determinadas glândulas acessórias, como a próstata e as glândulas de Cowper (glândulas bulbouretrais) (HINKLE &CHEEVER, 2018).
Figura 01 – Apresentação anatômica do Sistema Reprodutor Masculino
Fonte: Google imagens, 2020.
Os testículos são glândulas sexuais ovoides, que estão inseridas no escroto, desempenham dupla função: a espermatogênese (produção de espermatozoides) e a secreção do hormônio testosterona, que induz e preserva as características sexuais masculinas (HINKLE &CHEEVER, 2018).
O pênis é o órgão tanto para copula quanto para micção, constituído pela glande, no corpo e raiz do pênis. A glande é a porção arredondada e macia na extremidade do pênis. A uretra (tubo que transporta a urina) abrisse na extremidade de glande. O corpo do pênis é composto por tecidos eréteis, contendo inúmeros vasos sanguíneos que se tornam dilatados, produzindo a ereção durante excitação sexual. A uretra, que atravessa o pênis, estende-se da bexiga, passa pela próstata e alcança a extremidade distal do pênis (HINKLE &CHEEVER 2018).
A próstata localizada abaixo do colo da bexiga, é composta por quatro zonas e quatro lados. Circunda a uretra e é atravessada pelo ducto ejaculatório, uma continuação do ducto deferente. Ela produz uma secreção que oferece nutrição aos espermatozoides e ajuda na passagem dos testículos. As glândulas de Cowper localizam-se abaixo da próstata, dentro da face posterior da uretra. Ela libera suas secreções na uretra durante a ejaculação, proporcionando a lubrificação (HINKLE &CHEEVER, 2018).
2.2 CÂNCER DE PRÓSTATA
Segundo o INCA (2019) o câncer é o principal problema de saúde pública no mundo e já está entre as quatro principais causas de morte prematura, antes dos 70 anos de idade, na maioria dos países. A incidência e a mortalidade vem aumentando no mundo, em parte pelo envelhecimento, pelo crescimento populacional, como também pela mudança na distribuição e na prevalência dos fatores de risco do câncer, especialmente aos associados ao desenvolvimento socioeconômico.
A próstata é uma glândula localizada na parte baixa do abdômen, se situa abaixo da bexiga e à frente do reto; envolve a porção inicial da uretra, tubo pelo qual a urina armazenada na bexiga é eliminada (BACELAR JÚNIOR et al., 2015).
Localizada na região pélvica masculina, responsável pela produção de 50% dos fluidos que constituem o sêmen ou esperma, além de fornecer nutrição fundamental para a sobrevivência dos espermatozoides. A próstata tem importante papal na pratica urológica, pois apresenta ligações a vários processos que causam problemas de saúde a diversos pacientes de diferentes idades (BACELAR JÚNIOR et al., 2015).
De acordo com Bacelar Júnior et al., (2015) com o envelhecimento do homem a tendência e que a próstata aumente de tamanho, dessa forma, o fluxo urinário torna-se mais lento e há uma dificuldade para sair a partir dos 50 anos de idade, devido a compressão da uretra que dificulta a passagem da urina, tornando o jato urinário fino e fraco.
O câncer de próstata apresenta uma progressão lenta, na maioria dos casos, não apresentando nenhum sinal ou sintoma, mas a caso que sua progressão ocorre de forma rápida levando o paciente a óbito (BRASIL, 2020).
Segundo Quijada et al., (2017) os fatores de risco estão relacionados a idade, hereditariedade e origem étnica. A maioria dos diagnósticos de câncer de próstata está associado a homens acima de 65 anos de idade e menos de 1% a homens com idade inferior a 50 anos. O fator hereditário deve ser considerado, homens que tiveram pai ou irmão diagnosticados apresentam um risco aumentado de duas a três vezes para desenvolver a doença. A etnia também apresenta relação com o aparecimento da patologia, sendo aproximadamente 1,6 vezes mais comum em negros em comparação aos brancos, pode ser atribuída ao etilo de vida ou a fatores associados a detecção da doença.
O câncer de próstata é considerado de bom prognostico, quando diagnosticado precocemente e realizado um tratamento adequado, ainda que no Brasil, assim como em outros países como Austrália, Canada e Reino Unido, não recomenda-se a organização de programas de rastreamento por apontar mais riscos do que benefícios. As ações de controle da doença devem focar em outras estratégias, como prevenção primaria e diagnóstico precoce (QUIJADA et al., 2017).
Sabe-se que as questões relacionadas a baixa procura dos homens aos serviços de suade está relacionada a falta de informação, preconceito e por se sentirem invadidos, violados na realização do toque retal, outro fator que interfere é a faixa etária que desenvolve a doença (QUIRINO, 2017).
2.2.1 Epidemiologia
Para Araújo (2017) o câncer de próstata é o segundo mais incidente entre homens, representa a segunda maior causa de morte por câncer no Brasil, e sua incidência ocorre mais em países desenvolvidos em relação aos em desenvolvimento.
Segundo INCA (2019) estima-se que no Brasil vão surgir 65,840 novos casos de câncer de próstata para os anos de 2020 a 2022. O principal fator de risco é a idade, devido ao aumento da expectativa de vida dos homens, e sua incidência aumenta a partir dos 50 anos de idade.
De acordo com Silva (2019) o câncer de próstata é o segundo tumor que mais acomete a população masculina, atrás apenas do câncer de pele não melanoma. A estimativa do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para os anos de 2018/2019 foi de 68 mil novos casos para cada ano, com incidência em todos os estados brasileiros, esses valores correspondem a um risco estimado de 66,12 casos novos a cada 100 mil homens.
O câncer de próstata é o mais comum no Brasil, com estimativa de cerca de 61 mil novos casos em 2017, o que representa o risco estimado de 61,82 casos novos a cada 100 mil homens, é o segundo que mais mata homens no pais (INCA, 2017).
Estimativas do INCA (2019) apontam que os tipos de câncer mais comuns entre os homens brasileiros são, câncer de próstata com 68,220 casos novos, pulmão com 18,740 casos e intestino com 17,318 casos. As taxas de mortalidade mostram que o câncer de pulmão liderou em números de mortes com 16,137 mortes, seguido do câncer de próstata com 15,391 mortes e o câncer de intestino com 9,207 mortes em 2017.
Segundo Silva (2019) o câncer de próstata acomete principalmente indivíduos após os 65 anos, o que corresponde a 75% dos casos, sendo raro o acometimento de homens com menos de 40 anos.
2.2.2 Fisiopatologia
Segundo Araújo et al (2019) a próstata fica em posição posterior ao reto, fisiologicamente as dimensões da próstata são de 3 cm de comprimento, 4 cm de largura e 2 cm de profundidade anteroposterior ou classificada como tamanho de uma noz, seu tamanho médio aos 20 anos de idade é de 20g e há um crescimento de 0,4g/ano a partir dos 30 anos. A glândula prostática é responsável por produzir uma os fluidos que constituem o sêmen ou esperma, responsável também por fornecer nutrientes e proteção aos espermatozoides.
Quando há um aumento do volume da próstata, torna-se uma ameaça à saúde e bem estar do homem, a partir de determinados dimensões os tumores prostáticos e a hiperplasia prostática aperta a bexiga e dificulta a passagem da urina pela uretra, causando um aumento na frequência para expelir a urina, urgência para urinar e diminuição do jato urinário (ARAUJO et al., 2019).
2.2.3 Manifestações Clínicas
O câncer de próstata em sua fase inicial apresenta uma evolução lenta e silenciosa, em alguns casos muitos pacientes não apresentam nenhum sintoma, e quando apresentam são semelhantes ao do crescimento benigno da próstata (dificuldade para urinar, necessidade de ir várias vezes ao banheiro para urinar durante o dia e a noite). E em sua face avançada, pode provocar dor óssea, sintomas urinários, quando mais graves, infecção generalizada ou insuficiência renal (INCA, 2020).
Segundo Hinkle e Cheever (2018) o câncer de próstata raramente apresenta sintomas em sua face inicial, mas o câncer pode evoluir, se for um câncer grande que comprima o colo da bexiga podem surgir alguns sinais e sintomas como dificuldade e frequência da micção, retenção urinaria e diminuição do tamanho e força do jato urinário, podem também surgir outros sintomas como presença de sangue na urina ou semêm e ejaculação dolorosa. Pode ocorrer hematúria se o câncer invadir a uretra ou a bexiga. Pode ocorrer também do câncer se disseminar para os linfonodos e ossos, ocorrendo a metástase na qual os sintomas são lombalgia, dor no quadril, desconforto perineal e retal, anemia, perda de peso, fraqueza, náuseas, oligúria (debito urinário) diminuído, fraturas patológicas espontâneas.
2.2.4 Diagnóstico
Segundo Quirino (2017) o diagnóstico precoce é a identificação da doença antes que a mesma esteja em estágio avançado, sendo de extrema importância a realização do exame, facilitando assim o tratamento, as chances de cura e diminuindo as possíveis sequelas.
De acordo com Bacelar Júnior et al., (2015) os principais métodos diagnósticos para identificação ou rastreamento do câncer de próstata são a realização do toque retal, dosagem do antígeno prostático especifico (PSA), ultrassonografia transretal, biopsia e estudo histopatológico.
O PSA é uma proteína produzida no epitélio e excretada no fluido seminal, sua principal função é a liquefação do fluido seminal, o normal é que haja uma pequena concentração no plasma (BARBOSA et al., 2019).
Quando há um aumento da concentração do PSA no sangue, é devido a ocorrência da lise celular, outros fatores que contribuem para o aumento do nível de PSA no sangue são traumas prostáticos, uretral, infecções e neoplasias malignas (BARBOSA et al., 2019).
De acordo com Barbosa et al., (2019) o valor normal dessa proteína no sangue é de 4,0 ng/ml, valores acima de 4 a 10 ng/ml ou maior que 10 ng/ml representam um risco de câncer de próstata (BARBOSA et al., 2019).
Para Barbosa et al., (2019) a ultrassonografia transretal desempenha um papel importante na detecção do câncer de próstata por permitir identificar lesões malignas e melhorar a precisão da biopsia. Sua principal função é a possibilidade de uma biopsia precisa e direcionada de áreas suspeitas da próstata.
A biopsia é indicada aos pacientes que apresentam maior consistência da glândula ou com aumento do PSA no sangue (BARBOSA et al., 2019).
De acordo com Bacelar Júnior et al., (2015) a biopsia da próstata é indicada quando o paciente apresenta um nível de PSA muito elevado, essa alteração pode apontar a presença de adenocarcinoma, lembrando que infecções, nódulos benignos de hiperplasia e infartos prostáticos podem provocam aumento do PSA no sangue.
Segundo Bacelar Júnior et al., (2015) o diagnostico realizado por estudo histopatológico é indicado quando há anormalidades no toque retal ou quando há um aumento nos níveis de PSA no sangue. O relatório anatomopatológico tem que conter a graduação de histologia de Gleason, na qual vai determinar a disseminação e o crescimento do tumor. Esse sistema de Gleason, vai comparar as células com câncer com as células prostáticas normais, essa comparação vai mostrar o quanto agressivo é o tumor e sua capacidade de disseminação.
2.2.4.1 TOQUE RETAL
De acordo com Hinkle & Cheever (2018) o exame digital retal (DRT) é usado para triagem do câncer de próstata, e recomenda-se a realização anualmente para todos os homens com mais de 50 anos de idade, nos casos de histórico de câncer na família recomenda-se a realização a partir dos 45 anos de idade.
O toque retal possibilita ao examinador avaliar o tamanho, simetria, formato e consistência da face posterior da próstata. Avaliando a hipersensibilidade e a presença e consistência de qualquer nódulo existente na próstata através da palpação (HINKLE &CHEEVER, 2018).
O toque retal da próstata juntamente com o PSA são utilizados para o rastreamento do câncer de próstata. Mas esse exame apresenta algumas limitações por palpar só as porções posterior e lateral da próstata (BACELAR; JUNIOR; 2015).
Figura 02 – Apresentação do exame de toque retal
Fonte: Google imagens, 2020.
2.2.5 Tratamento
O tratamento do câncer de próstata depende muito do paciente, estágio do tumor, da idade, tamanho da próstata, grau histológico, comorbidades, expectativa de vida, e os anseios do paciente e recursos técnicos disponíveis (BACELAR JÚNIOR et al., 2015).
Segundo o Ministério da Saúde o tratamento é feito por uma ou várias modalidades técnicas de tratamento que podem ser combinadas ou não. A principal é a cirurgia, que pode ser aplicada junto com a radioterapia e tratamento hormonal, dependendo do caso e do paciente (BRASIL, 2020).
A prostatectomia radical é a cirurgia padrão de primeira linha para pacientes com câncer de próstata, é realizada em pacientes cujo o tumor está localizado somente na próstata. É a remoção completa da próstata, glândulas seminais, extremidades do ducto deferente, tecido adiposo, nervos e vasos sanguíneos adjacentes (HINKLE & CHEEVER, 2018).
Essa cirurgia pode deixa efeitos colaterais como impotência sexual, mas resultam em baixa morbidade e os resultados pós-operatório favorável, pois os pacientes tem uma melhor qualidade de vida, e se os nervos forem preservados vão ter menos disfunção sexual (HINKLE & CHEEVER,2018).
Quando localizado apenas na próstata o câncer pode ser tratado com cirurgia oncológica e radioterapia. Em caso de metástase, quando o câncer se espalha para outros órgãos é realizada radioterapia juntamente com tratamento hormonal, além de tratamentos paliativos (BRASIL, 2020).
São várias as cirurgias oncológicas que podem ser utilizadas para retirar o tumor localizado na próstata: prostatectomia suprapúbica, prostatectomia perineal, prostatectomia retropúbica, prostatectomia radical laparoscópica e proatatectomia radical laparoscópica robótica assistida. A radioterapia são utilizadas duas formas, a primeira teleterapia (externa), onde são administrados doses de medicamentos no decorrer do tratamento, esta é indicada a pacientes com câncer de baixo risco, pacientes com risco intermediário e alto risco recebem doses mais fortes. E a braquiterapia (implantes internos) consiste na implantação de sementes radioativas na próstata esta é indicada para pacientes de risco intermediário (HINKLE & CHEEVER, 2018).
2.2.5 Prevenção
A prevenção do câncer de próstata é dividida em duas categorias de programas: primaria e secundaria. A primaria intervém no surgimento da patologia e a secundaria visa diagnosticar a doença precocemente através dos exames de rastreamento com o intuito de diminuir a mortalidade ocasionada pela doença (BARBOSA et al., 2019).
Segundo Bacelar Júnior (2015) a prevenção primaria requer que o paciente limite a exposição aos agentes causais ou fatores de risco como tabagismo, sedentarismo, dieta inadequada. Na secundaria é necessário que haja procedimentos que permitam o diagnóstico precoce ou detecção das lesões pré-cancerosas, cujo tratamento pode levar a cura ou a uma melhora na qualidade de sobrevida do paciente acometido pela doença.
Segundo o Ministério da Saúde já é comprovado que uma dieta equilibrada rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais integrais, uma baixa ingestão de gordura, principalmente de origem animal, diminui o risco de câncer. Além disso existem outras medidas que ajudam a prevenir o aparecimento do câncer como manter uma alimentação saudável, manter o peso corporal adequado, praticar atividade física, não fumar e evitar o consumo de bebidas alcoólicas (BRASIL, 2020).
2.3 ATENÇÃO BÁSICA E A SAÚDE DO HOMEM
Segundo Silva et al., (2017) a atenção primaria a saúde constitui a base e determina o trabalho dos demais níveis de atenção à saúde. Nela são abordadas os problemas de saúde mais comuns na população e oferecem serviços de prevenção, reabilitação, cura e melhora do saúde e do bem-estar, além de organizar e racionaliza os recursos voltados para a promoção, manutenção e melhoria da saúde.
No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) é responsável por desenvolver as ações voltadas para saúde da família, obedecendo e tentando explorar seu potencial conforme princípios, diretrizes e fundamentos do SUS, ampliar a resolubilidade da situação de saúde das pessoas e coletividade (SILVA et al, 2017).
De acordo com Silva et al., (2017) as equipes da ESF não produzem ações efetivas voltadas para saúde do homem, isso devido a negligencia de décadas das equipes com as necessidades de ações preventivas voltadas ao público masculino, muito pelo fato dos homens não procurarem atendimento nas unidades de saúde, e quando o fazem é por doença já instalada.
Segundo Quirino et al., (2017) a saúde do homem vem sendo cada vez mais colocada em palpa, estudos buscam compreender o comportamento de risco a que eles mesmos se expõem, por não procurarem os serviços de saúde, por terem um pensamento machista imposto e sustentado pela sociedade que o colocar como um ser incansável.
Para mudar essa situação o Ministério da Saúde lançou em 2009 a Política Nacional de Atenção Integral a Saúde do Homem (PNAISH), para atender a demanda relacionada a saúde do homem, e com o objetivo de reduzir a mortalidade decorrentes de causas evitáveis na população masculina de 20 a 59 anos (QUIRINO et al., 2017).
A criação da PNAISH tem como principal objetivo promover ações de saúde que contribuam para melhoria da saúde do homem, compreendendo sua realidade tanto no contexto sociocultural quanto no político-econômico, aumentando assim sua expectativa de vida, reduzindo os índices de morbimortalidade por causas evitáveis (QUIRINO et al., 2017).
Segundo Barbosa et al., (2019) em 2008 surgiu no Brasil uma campanha criada pelo Instituto Lado a Lado Pela Vida, uma organização não governamental (ONG), voltada para saúde do homem com foco na prevenção e detecção do câncer de próstata, que hoje é conhecido com novembro azul mês destinado ao combate ao câncer de próstata.